介護保険申請書等ダウンロード

印刷ページ表示更新日：2024年1月4日更新＜外部リンク＞

様式のダウンロードについて

必要な書類は窓口でお渡しするほか、このページでダウンロードしたものを提出していただくこともできます。（PDFファイルのものと、Word・Excelファイルのものは同じ内容です。）
窓口へ直接提出する方法のほか、郵送でも受付しています。（配送状況により、日数がかかる場合があります。）

注意

添付する資料が必要な場合がありますので、詳しくは各項目の説明を確認いただくか、介護保険課へお問い合わせください。
令和2年10月1日より健康保険法などの改正により、「告知要求制限」の規定が設けられたため、本人確認資料の添付のために保険証をコピーする場合は、保険者番号、被保険者記号・番号が見えないようにしてください。

介護保険制度における個人番号（マイナンバー）の記入について

　平成28年1月以降、介護保険の各種申請において、被保険者の方などの個人番号（マイナンバー）の記入が必要な場合があります。

　また、個人番号が記載された書類の申請時にはご本人確認も併せて行うこととなります。

　なりすましその他不正利用を防止し、個人情報を保護するためにご協力をお願いします。

※何らかの理由により個人番号の記入がない場合も、申請の受付は行います。

介護サービス事業所のみなさま向けの申請書等は、こちらをご覧ください。

ページ内目次

　下記の項目をクリックすると、スクロールして移動します。

ページ内目次
資格関係	資格喪失（死亡・転出等）の届出資格取得（転入等）の届出住所地特例適用・変更・終了届住所・氏名の変更届被保険者証等再交付申請介護保険関係書類の送付先設定・解除・変更介護保険料の減免申請
認定関係	要介護・要支援認定（新規）申請・要介護・要支援更新認定申請および認定区分変更申請
給付関係	負担限度額認定申請社会福祉法人等利用者負担額減額申請介護保険高額介護（介護予防）サービス費支給申請書高額医療・高額介護合算制度について償還払（給付制限を受けている場合等）支給申請介護保険給付申請にかかる給付費用受領委任状相続人届利用者負担の減免申請

資格関係

資格喪失（死亡・転出等）の届出（令和6年1月4日更新）

　被保険者本人が死亡・他市町村への転出の際にご提出ください。

資格取得（転入等）の届出

　被保険者本人が他市町村から転入される際にご提出ください。

住所地特例適用・変更・終了届

　被保険者本人が住所地特例施設へ入居・退去等した際にご提出ください。

住所・氏名の変更届

　被保険者本人の宇治市内での転居、氏名変更があった際にご提出ください。

被保険者証等再交付申請

　介護保険被保険者証、負担割合証、資格者証、減額関係の認定証等を紛失・焼失または破損・汚損等した場合に各証を再発行する際にご提出ください。

介護保険関係書類の送付先設定・解除・変更（令和4年2月1日更新）

　介護保険関係書類を被保険者が受け取ることが困難な場合は、届出により送付先を設定することができます。また、一度設定した送付先の解除・変更についても、本届出により手続きすることができます。

　※介護保険課からの郵送物のみ反映されます。

　ご来庁の際に申請者の本人確認証（運転免許証等）の提示をお願いします。（郵送の場合は、写しを添付してください。）

介護保険料の減免申請

　低所得者の介護保険料の負担軽減を図るため、申請により減額（保険料段階が第2段階または第3段階を第1段階へ減額）を行う制度を設けています。
　詳しくはこちらをご覧ください。

認定関係

要介護・要支援認定（新規）申請、要介護・要支援更新認定申請および認定区分変更申請

　以下の申請を行う際にご使用ください。
　申請からサービス利用までの流れについては、こちらをご覧ください。

申請の種類
申請の種類	内容
新規申請	介護や支援が必要となって、介護サービスを利用したい場合は、要介護・要支援認定の新規申請が必要となります。（申請書の「新規」に〇をしてください。）
更新申請	要介護または要支援と認定された場合、認定有効期間は本人の状況等により、3～48ヵ月となります。その後も継続して介護（介護予防）サービスの利用が必要な場合は、要介護・要支援認定の更新申請が必要となります。（申請書の「更新」に〇をしてください。）
区分変更申請	要介護・要支援認定を受けた時に比べて本人の状態が変わった場合は、要介護・要支援認定区分の変更申請ができます。（申請書の「変更」に〇をしてください。）要支援の認定を受けている対象者の状態が悪化し、状態区分の見直しの必要性が生じたときは、「要支援認定区分変更」の申請ではなく、原則として、新規の「要介護認定」の申請を行ってください。（申請書の「介護」に〇をしてください。）

※令和4年4月1日より、65歳以上の第1号被保険者についても、申請書に医療保険被保険者番号等を記入する必要があります。

申請書の他に必要な書類

介護保険被保険者証（64歳以下の第2号被保険者が新規申請を行う場合は除きます。）
紛失・破損した場合には、再交付申請書も提出してください。
医療保険被保険者証（写しでも可）
（64歳以下の第2号被保険者のみ。更新申請や区分変更申請時にも必要です。）
介護認定調査に係る聞き取り票（在宅用・施設用があるので、注意してください。）
- 在宅用
  - 介護認定調査に係る聞き取り票（在宅用）（令和4年2月1日更新） [PDFファイル／6KB]
  - 介護認定調査に係る聞き取り票（在宅用）（令和4年2月1日更新） [Excelファイル／47KB]
- 施設用
  - 介護認定調査に係る聞き取り票（施設用）（令和4年2月1日更新） [PDFファイル／6KB]
  - 介護認定調査に係る聞き取り票（施設用）（令和4年2月1日更新） [Excelファイル／52KB]

給付関係

負担限度額認定申請

　介護保険施設に入所または入院（ショートステイ含む）し、一定の要件を満たす人は、申請により負担限度額が設定され、食費・居住費（滞在費）の自己負担を軽くすることができます。
　詳しくはこちらをご覧ください。

社会福祉法人等利用者負担額減額申請

　市に利用者負担額減額を実施する旨を申し出た社会福祉法人等の介護サービスを利用した場合、一定の要件を満たす人は、介護サービスの自己負担分、食費・居住費が減額されます。
　詳しくはこちらをご覧ください。

介護保険高額介護（介護予防）サービス費支給申請書

　1か月に支払った介護サービスの自己負担の合計額が一定の上限を超える場合、超えた分を「高額介護サービス費」として支給します。
　詳しくはこちらをご覧ください。

高額医療・高額介護合算制度について

　1年間（前年8月1日から7月31日まで）の介護保険と医療保険の自己負担額（高額介護サービス費と高額療養サービス費を支給後の額）を合算して限度額を超えたとき、介護保険では高額医療合算介護（予防）サービス費として、医療保険では高額介護合算療養費としてそれぞれ支給します。
　詳しくは、こちらをご覧ください。 （対象と思われる方には、医療保険の担当課より案内をお送りします。）

　被用者保険などに加入している方が、介護保険の自己負担額証明書の交付が必要な場合には、下記の申請書を提出してください。