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介護保険申請書等ダウンロード

印刷ページ表示 更新日:2020年7月28日更新 <外部リンク>

 必要な書類をダウンロードファイルからダウンロードしてお使いください。

 添付する資料が必要な場合がありますので、詳しくは介護保険課へお問い合わせください。

 介護サービス事業者のみなさま向けの申請書等はこちらをご覧ください。

資格関係

資格喪失(死亡・転出等)

 被保険者本人が死亡・他市への転出の際にご提出ください。

資格取得(転入等)

 被保険者本人が他市から転入される際にご提出ください。

住所地特例施設

 被保険者本人が住所地特例施設へ入居・退去等した際にご提出ください。

住所・氏名の変更

 被保険者本人の宇治市内での転居、氏名変更があった際にご提出ください。

被保険者証等再交付申請

 介護保険被保険者証、負担割合証、資格者証、減額関係の認定証等を紛失・焼失又は破損・汚損等した場合に再発行する際にご提出ください。

介護保険関係書類の送付先設定・解除・変更

 介護保険関係書類を被保険者が受け取ることが困難な場合は、届出により送付先を設定することができます。また、一度設定した送付先の解除・変更についても、本届出により手続きすることができます。

 ご来庁の際に申請者の本人確認証(運転免許証、被保険者証等)の提示をお願いします。(郵送の場合は、写しを添付してください。)

保険料の減免申請

 低所得者の介護保険料の負担軽減を図るため、申請により減額(保険料段階が第2段階または第3段階を第1段階へ減額)を行う制度を設けています。
 詳しくはこちらをご覧ください。

認定関係

要介護・要支援認定申請(新規) 要介護・要支援更新認定申請

 介護や支援が必要となって、被保険者から介護サービスを利用したい旨の申し出があり、要介護・要支援認定の新規申請をされる際にご提出ください。

 また、要介護又は要支援と認定された方が継続して介護サービスの利用をする場合に、要介護・要支援認定の更新申請が必要となりますので、その際にもご提出ください。更新申請は有効期間満了日の60日前から受付を行います。

 要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定申請書、介護認定調査に係る聞き取り票(在宅の場合は「在宅用」、入院や入所の場合は「施設用」)の両方が必要です。

要介護・要支援認定区分変更申請

 要介護・要支援認定を受けた時に比べて本人の状態が変わった場合は、要介護・要支援認定区分の変更申請ができます。その際にご提出ください。

 要介護・要支援区分変更申請書、介護認定調査に係る聞き取り票(在宅の場合は「在宅用」、入院や入所の場合は「施設用」)の両方が必要です。

給付関係

負担限度額認定申請

 介護保険施設に入所又は入院(ショートステイ含む)し、一定の要件を満たす人は、申請により負担限度額が設定され、食費・居住費(滞在費)の自己負担を軽くすることができます。
 詳しくはこちらをご覧ください。

社会福祉法人等利用者負担限度額適用確認申請

 市に利用者負担額減額を実施する旨を申し出た社会福祉法人等の介護サービスを利用した場合、一定の要件を満たす人は、介護サービスの自己負担分、食費・居住費が減額されます。
 詳しくはこちらをご覧ください。

介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書

 1か月に支払った介護サービスの自己負担の合計額が一定の上限を超える場合、超えた分を「高額介護サービス費」として支給します。
 詳しくはこちらをご覧ください。

介護保険給付申請にかかる給付費用受領委任状

 高額介護サービス費等保険給付金を振り込む際に、被保険者本人以外(家族等)の口座を設定し申請する場合に必要です。

相続人届

 高額介護サービス費等保険給付金を振り込む際に、相続人の口座を設定し申請する場合に必要です。

利用者負担の減免

 災害等によって著しい損害を受けた場合など、下記のいずれかに該当する場合、申請月の翌月から3~6か月間、利用料が93~100%減額されます。
 詳しくはこちらをご覧ください。

Adobe Reader<外部リンク>

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