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インフルエンザは、高齢者がかかる
と、肺炎等の合併症を引き起こす確率が
高く重症化すると死に至ることもありま
す。ワクチンが十分な効果 維持する期
間は接種後約
2
週間後から約
5
カ月とさ
れているため、
12
月中旬までの接種が効
果的です。
対
接種日に次のいずれかに該当する宇治
市民◎
65
歳以上の人
◎
60
歳〜
65
歳未満の人で心臓・腎臓又は
呼吸器の機能障害で極度に日常生活が制
限される人及びヒト免疫不全ウイルスに
より免疫の機能に介助なくしては日
活がほとんど不可能な程度の障害がある
人 （申請が必要です。高齢者等インフル
エンザ予診票を送付しますので、かかり
つけ医に確認後、健康生きがい課へ問い
合わせください） 。
《接種期間》
10
月
20
日 （金） 〜
12
月
28
日 （木）
《接種場所》別表の協力医療機関（城陽
市・久御山町・伏見区の一部にも協力医
療機関があります。接種希望の医療機関
に確認してください）
《接種回数》
1
回
《接種費用》 1500 円
持
健康保険証等の本人確認が出来るもの
免
除
制
度
事前に申請すると接種費用 （1500
円） が無料になる制度があります。
対
高齢者インフルエンザ予防接種の対象
者のうち、次のいずれかに該当する人
高予防接
◎生活保 ◎市民税非 ◎中国残留邦人
申
接種前に、 「一部
郵送か同課窓口 （〒
611
・8501 宇治琵
琶
33
） へ 。 ま た 、
12
月
15
日 （金） まで、行
政サービスコーナー、コミュ
クこはた館・うじ館、玉池集会所
り次ぎます。確認後、免除者用の予
を送付します。
※免除者用の予診票の発行に
10
日程度か
かるため、余裕を持って申請してくださ
い。※接種後に一部負担金の免除申請をして
も返金出来ません。
（1 枚の申請書で同一世帯の方 2 名までお申込みできます）
ふりがな
①
接種者氏名
ふりがな
②
接種者氏名
氏名
㊞
氏名
㊞
氏名
㊞
氏名
㊞
◆上記接種希望者以外の 20歳以上の【同一世帯の方】の名前・生年月日を記入してください
生年
月日
明治・大正・昭和
㊞
年 月 日
（生年月日 年 月 日）（生年月日 年 月 日）
接種希望者
（65歳以上）
免除申請
理由
（生年月日 年 月 日）（生年月日 年 月 日）
㊞
該当する項目を〇で囲んでください（該当しない人は申請できません）
年 月 日
電話（ ）
生年
月日
明治・大正・昭和
送付先
※上記住所と違う場合のみ記入してください
〒 -
電話（ ）
住民票の
ある住所
〒 -
宇治市
生活保護世帯
市民税非課税世帯
中国残留邦人等
支援給付世帯
免除対象者以外は申請不要です
29 年度 高齢者等インフルエンザ予防接種
一部負担金免除申請書
◆宇治市にて、下記の内容を確認することに同意します。
◆接種後に一部負担金の免除申請をされても返金出来ません。
※一部負担
金免除には
世帯全員の
該当が必要
です
問
健康生きがい課 （
内線
2332）
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