【事業者向け】介護保険申請書等ダウンロード（給付関係）

注意

• 個人番号の記載が必要な申請書類を市に申請する際、介護保険関係書類の提出にかかる委任状を添付してください。様式はこちらからダウンロードできます。
  （委任状のほかに、来庁での提出の場合は、事業所の方の職員証等を提示・郵送での提出の場合には写しの添付をお願いします。）
• 添付資料が必要なものがあります。
• 詳細は「申請代行等の手引き」等をご覧いただくか、介護保険課へお問い合わせください。

目次

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※他ページに記載のものは省略しています。

給付関係

住宅改修費支給申請

• 住宅改修費支給申請書（令和6年1月4日更新） [PDFファイル／160KB]
• 住宅改修費支給申請書（令和6年1月4日更新） [Wordファイル／72KB]
• 住宅改修が必要な理由書（要押印）[PDFファイル／58KB]
• 住宅改修が必要な理由書（要押印） [Wordファイル／85KB]
• 住宅改修に係る承諾書(要押印） [PDFファイル／4.6KB]
• 住宅改修に係る承諾書(要押印） [Wordファイル／20KB]
• 住宅改修費支給申請取り下げ申出書[PDFファイル／5.9KB]
• 住宅改修費支給申請取り下げ申出書[Wordファイル／41KB]

福祉用具購入費支給申請

• 福祉用具購入費支給申請書（令和4年2月1日更新） [PDFファイル／170KB]
• 福祉用具購入費支給申請書（令和4年2月1日更新） [Wordファイル／78KB]
• 福祉用具購入費支給にかかる理由書（令和4年2月1日更新） [PDFファイル／87KB]
• 福祉用具購入費支給にかかる理由書（令和4年2月1日更新） [Wordファイル／35KB]

委任状(福祉用具購入・住宅改修受領委任払い用)

• 委任状(受領委任払い用)（要押印） [PDFファイル／13KB]
• 委任状(受領委任払い用)（要押印） [Wordファイル／25KB]

その他

軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の確認申出

• 軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の確認申出書 [PDFファイル／168KB]
• 軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の確認申出書 [Excelファイル／19KB]
• 福祉用具貸与に係る医師の所見書 [PDFファイル／9.6KB]
• 福祉用具貸与に係る医師の所見書 [Excelファイル／46KB]

※申請代行の手引きに掲載した内容以外にも、申出の方法についての注意事項があります。詳しくは、こちらをご覧ください。

居宅介護（介護予防）サービス・介護予防ケアマネジメント計画作成依頼（変更）届出書

• 居宅介護（介護予防）サービス・介護予防ケアマネジメント計画作成依頼（変更）届出書（令和4年2月1日更新） [PDFファイル／104KB]
• 居宅介護（介護予防）サービス・介護予防ケアマネジメント計画作成依頼（変更）届出書（令和4年2月1日更新） [Excelファイル／60KB]

• 届出の際には、被保険者証（更新・区分変更中等の方は資格者証）の原本を添付してください。紛失・破損した場合には、再交付申請書も提出してください。

介護給付費等の過誤申立（令和4年2月1日更新）

• 介護給付費過誤申立書（令和4年2月1日更新） [PDFファイル／60KB]
• 介護給付費過誤申立書（令和4年2月1日更新） [Excelファイル／36KB]
  • 申立書のみ提出してください。
    • 通常過誤・・・毎月15日締め切り
    • 同月過誤・・・毎月1日締め切り
    • 締め切り日が土日祝の場合は、休日前の開庁日まで
      • 申立事由コードは、京都府国民健康保険団体連合会のホームページ＜外部リンク＞をご覧ください。