申請書等ダウンロード（給付関係）

• 個人番号の記載が必要な申請書類を市に申請する際、介護保険関係書類の提出にかかる委任状を添付してください。様式はこちらからダウンロードできます。
• 資格・認定関係の申請書等はこちらからダウンロードできます。

　必要な書類をダウンロードファイルからダウンロードしてお使いください。

　添付資料が必要なものがありますので、詳細は介護保険課へお問い合わせください。

減額関係

負担限度額認定申請

• 介護保険負担限度額認定申請書[PDFファイル／169KB]
• 介護保険負担限度額認定申請書[Wordファイル／61KB]
• 同意書[PDFファイル／4.2KB]
• 同意書[Wordファイル／17KB]

社会福祉法人等利用者負担限度額適用確認申請

• 社会福祉法人等利用者負担額減額申請書[PDFファイル／69KB]
• 社会福祉法人等利用者負担額減額申請書[Wordファイル／37KB]
• 収入・資産等申告書（被保険者用）[PDFファイル／13KB]
• 収入・資産等申告書（被保険者用）[Wordファイル／39KB]
• 収入・資産等申告書（世帯員用）[PDFファイル／8.0KB]
• 収入・資産等申告書（世帯員用）[Wordファイル／37KB]

給付関係

住宅改修費支給申請

• 住宅改修費支給申請書[PDFファイル／34KB]
• 住宅改修費支給申請書[Wordファイル／72KB]
• 住宅改修が必要な理由書[PDFファイル／58KB]
• 住宅改修が必要な理由書[Wordファイル／85KB]
• 住宅改修に係る承諾書[PDFファイル／4.6KB]
• 住宅改修に係る承諾書[Wordファイル／29KB]
• 住宅改修費支給申請取り下げ申出書[PDFファイル／5.9KB]
• 住宅改修費支給申請取り下げ申出書[Wordファイル／41KB]

福祉用具購入費支給申請

• 福祉用具購入費支給申請書[PDFファイル／48KB]
• 福祉用具購入費支給申請書[Wordファイル／77KB]
• 福祉用具購入費支給にかかる理由書[PDFファイル／11KB]
• 福祉用具購入費支給にかかる理由書[Wordファイル／35KB]

委任状(受領委任払い用)

• 委任状(受領委任払い用)[PDFファイル／13KB]
• 委任状(受領委任払い用)[Wordファイル／25KB]

高額介護サービス費支給申請

• 介護保険高額介護（介護予防）サービス費支給申請書[PDFファイル／33KB]
• 介護保険高額介護（介護予防）サービス費支給申請書[Wordファイル／64KB]

高額医療・高額介護合算制度について

• 高額医療合算介護（予防）サービス費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書[PDFファイル／72KB]
• 高額医療合算介護（予防）サービス費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書[Excelファイル／354KB]

償還払（給付制限を受けている場合等）支給申請

• 介護保険（特例）居宅介護サービス費等支給申請書[PDFファイル／24KB]
• 介護保険（特例）居宅介護サービス費等支給申請書[Wordファイル／50KB]

介護保険給付申請にかかる給付費用受領委任状

• 介護保険給付申請にかかる給付費用受領委任状[PDFファイル／8.7KB]
• 介護保険給付申請にかかる給付費用受領委任状[Wordファイル／33KB]

相続人届

• 相続人届 [PDFファイル／159KB]
• 相続人届 [Wordファイル／27KB]

その他

軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の確認申出

• 軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の確認申出書 [PDFファイル／138KB]
• 軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の確認申出書 [Wordファイル／43KB]
• 福祉用具貸与に係る医師の所見書 [PDFファイル／9.6KB]
• 福祉用具貸与に係る医師の所見書 [Excelファイル／46KB]

居宅介護（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書

• 居宅介護（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書 [PDFファイル／179KB]
• 居宅介護（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書 [Excelファイル／70KB]

※届出の際には被保険者証（更新・区分変更中等の方は資格者証）の原本を添付してください。

過誤申立書

• 介護給付費過誤申立書 [PDFファイル／71KB]
• 介護給付費過誤申立書 [Excelファイル／45KB]