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【事業者向け】介護保険申請書等ダウンロード（資格・認定関係）

印刷ページ表示 更新日：2025年4月4日更新 ＜外部リンク＞

様式のダウンロードについて

注意

  • 個人番号の記載が必要な申請書類を市に申請する際、介護保険関係書類の提出にかかる委任状を添付してください。様式は、こちらからダウンロードできます。
    （委任状のほかに、来庁での提出の場合は、事業所の方の職員証等を提示・郵送での提出の場合には写しの添付をお願いします。）
  • 添付資料が必要なものがありますので、詳細は「申請代行等の手引き」をご覧いただくか、介護保険課へお問い合わせください。

ページ内目次

　下記の項目をクリックすると、スクロールして移動します。

ページ内目次
資格関係
認定関係

資格関係

被保険者証等再交付申請書

介護保険関係書類の送付先設定・解除・変更（令和4年2月1日更新）

認定関係

要介護・要支援認定申請（新規）、要介護・要支援更新認定申請および認定区分変更申請（令和7年4月4日更新）

申請の種類
申請の種類 内容
新規申請

介護や支援が必要となって、介護サービスを利用したい場合は、要介護・要支援認定の新規申請が必要となります。
（申請書の「新規」に〇をしてください。）
更新申請

要介護または要支援と認定された場合、認定有効期間は本人の状況等により、3～48ヵ月となります。その後も継続して介護（介護予防）サービスの利用が必要な場合は、要介護・要支援認定の更新申請が必要となります。
（申請書の「更新」に〇をしてください。）
区分変更申請
  • 要介護・要支援認定を受けた時に比べて本人の状態が変わった場合は、要介護・要支援認定区分の変更申請ができます。
    （申請書の「変更」に〇をしてください。）
  • 要支援の認定を受けている対象者の状態が悪化し、状態区分の見直しの必要性が生じたときは、「要支援認定区分変更」の申請ではなく、原則として、新規の「要介護認定」の申請を行ってください。
    （申請書の「介護」に〇をしてください。）

※令和4年4月1日より、第1号被保険者についても、申請書に医療保険被保険者番号等を記入する必要があります。

申請書の他に必要な書類

  1. 介護保険被保険者証（第2号被保険者の新規申請は除く）
    紛失・破損した場合には、再交付申請書も提出してください。
  2. 医療保険被保険者証（写しでも可）
    （第2号被保険者のみ。更新申請や区分変更申請時にも必要）
  3. 介護認定調査に係る聞き取り票（在宅用・施設用があるので注意）

要介護認定・要支援認定取消申請

介護予防・日常生活支援総合事業の対象者認定申請（令和4年2月1日更新）

ケアプラン作成に使用するための要介護認定資料の入手（令和7年4月4日更新）

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