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介護予防・日常生活支援総合事業に関する指定等手続きについて（各種様式）
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更新日：2019年11月5日更新
各種様式
様式
- (付表1)指定に係る記載事項(訪問介護相当サービス)[Wordファイル／56KB]
- (付表2)指定に係る記載事項(生活支援型訪問サービス)[Wordファイル／56KB]
- (付表3)指定に係る記載事項(通所介護相当サービス)[Wordファイル／21KB]
- (付表4)指定に係る記載事項(短時間型通所サービス)[Wordファイル／21KB]
- (参考様式1)勤務形態一覧表[Excelファイル／32KB]
- (参考様式2)経歴書[Wordファイル／40KB]
- (参考様式3)平面図[Excelファイル／28KB]
- (参考様式4)設備・備品等一覧表[Wordファイル／31KB]
- (参考様式5)苦情処理の措置概要(総合事業).[Wordファイル／30KB]
- (参考様式6)サービス提供実施単位一覧表[Wordファイル／33KB]
- (参考様式8)申請法人等の概要[Excelファイル／46KB]
- (参考様式9)収支予算書兼償還計画書[Excelファイル／42KB]
- (参考様式10)資金計画の状況[Excelファイル／37KB]
- (参考様式11)既指定事業所の状況[Excelファイル／49KB]
- (参考様式12)他市町村の利用者調査票[Excelファイル／41KB]
- (様式1)誓約書[Wordファイル／29KB]
運営規程サンプル
- 運営規程サンプル(訪問サービス)[Wordファイル／36KB]
- 運営規程サンプル(通所型サービス)[Wordファイル／37KB]
適宜修正して使用してください。
廃止・休止・再開届出書
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