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地域密着型サービスに関する指定等手続きについて（各種様式）

印刷ページ表示更新日：2022年2月1日更新＜外部リンク＞

参考様式

参考様式
様式名		ダウンロードファイル
従業者の勤務の体制および勤務形態一覧表 ★令和3年4月8日更新	認知症対応型通所介護	参考様式1-2 [Excelファイル／308KB]
	小規模多機能型居宅介護	参考様式1-3 [Excelファイル／222KB]
	認知症対応型共同生活介護	参考様式1-4 [Excelファイル／221KB]
	地域密着型介護老人福祉施設入所者者生活介護	参考様式1-6 [Excelファイル／323KB]
	定期巡回・随時対応型訪問介護看護	参考様式1-7 [Excelファイル／191KB]
	看護小規模多機能型居宅介護	参考様式1-8 [Excelファイル／223KB]
	地域密着型通所介護	参考様式1-9 [Excelファイル／309KB]
	（参考）「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」の必要項目 [PDFファイル／369KB] 各事業所で使用しているシフト表等を使用していただいて構いませんが、参考資料に記載している必要事項を満たしていただく必要がありますので、確認してください。
経歴書 ★令和3年4月8日更新		参考様式2 [Wordファイル／42KB]
平面図		参考様式3[Excelファイル／19KB]
設備・備品等一覧表 ★令和3年4月8日更新		参考様式4 [Wordファイル／31KB]
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 ★令和3年4月8日更新		参考様式5 [Excelファイル／11KB]
当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 ★令和3年4月8日更新		参考様式7 [Excelファイル／10KB]
介護支援専門員の変更状況一覧 ★令和3年4月8日更新		参考様式7-2 [Wordファイル／48KB]
サービス提供実施単位一覧表		参考様式8[Wordファイル／34KB]
誓約書 ★令和4年2月1日更新		（参考様式9）誓約書 [Excelファイル／19KB]
運営推進会議構成員一覧		参考様式11[Wordファイル／32KB]
遅延理由書兼誓約書 ★令和4年2月1日更新		参考様式13 [Wordファイル／26KB]
小規模多機能型居宅介護または複合型サービスの通いサービスに係る利用者見込数について ★令和4年2月1日更新		参考様式14 [Wordファイル／40KB]
連携する訪問看護事業所一覧（定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所用）		参考様式20[Wordファイル／18KB]
定期巡回・随時対応・随時訪問サービスの業務の一部委託一覧（定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所用）		参考様式21-1[Excelファイル／30KB]
随時対応サービスの夜間業務の全部（委託・受託）一覧（定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所用）		参考様式21-2[Excelファイル／29KB]

その他

その他の様式
様式名	ダウンロードファイル
定員超過・平均入所者数等に関する調書	定員超過・平均入所者数等に関する調書[Excelファイル／43KB]
利用者情報提供票	利用者情報提供票[Excelファイル／25KB]