現在地ホーム > 分類でさがす > くらし > 保険・国民年金 > 介護保険 > > 介護サービス事業者のみなさまへ > 居宅介護支援に関する指定等手続きについて（各種様式）

居宅介護支援に関する指定等手続きについて（各種様式）

印刷ページ表示更新日：2024年12月20日更新＜外部リンク＞

各種様式

各種様式
様式名	ダウンロードファイル
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 ★令和6年4月8日更新	標準様式1 [Excelファイル／92KB]
管理者経歴書 ★令和6年4月8日更新	標準様式2 [Excelファイル／18KB]
平面図 ★令和6年4月8日更新	標準様式3 [Excelファイル／12KB]
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 ★令和6年4月8日更新	標準様式5 [Excelファイル／11KB]
誓約書 ★令和6年4月8日更新	標準様式6 [Excelファイル／25KB]
介護支援専門員一覧 ★令和6年4月8日更新	標準様式7 [Excelファイル／11KB]
収支予算書兼償還計画書 ★令和4年2月1日更新	参考様式9 [Excelファイル／31KB]
関係市町村並びに他の保健・医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容 ★令和4年2月1日更新	参考様式10 [Excelファイル／18KB]
暴力団関与のない旨の誓約書兼承諾書 ★令和4年2月1日更新	参考様式11 [Excelファイル／39KB]
遅延理由書兼誓約書 ★令和4年2月1日更新	参考様式12 [Wordファイル／30KB]
居宅介護支援における特定事業所加算に係る基準の遵守状況に関する記録（保存用） ★令和6年12月20日更新	記録様式（保存用） [Excelファイル／26KB]