本文
後期高齢者医療制度 申請書類等ダウンロード
印刷ページ表示
更新日：2024年2月16日更新
必要な書類をダウンロードファイルからダウンロードしてお使いください。
各申請については、郵送でも受け付けております。
なお、添付する資料が必要な場合がありますので、詳しくは年金医療課後期高齢者医療係までお問い合わせください。
資格関係
被保険者証等の再交付
特定疾病
障害認定を受ける・障害認定を撤回
住所地特例対象施設へ転出される場合
入院や高額な外来受診時の負担額の減額
給付関係
負担が高額になった（高額療養費）
後期高齢者医療高額療養費支給申請書 [PDFファイル／145KB]
【記入例】後期高齢者医療高額療養費支給申請書 [PDFファイル／222KB]
相続が必要な場合
後期高齢者医療高額療養費支給申請書（相続用） [PDFファイル／116KB]
医療費を全額負担した（療養費）
葬祭をおこなった
入院時食事代の返金
給付に関する委任状
その他
後期高齢者医療制度にかかる通知等の送付先変更
相続人届
＜外部リンク＞
PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe社が提供するAdobe Readerが必要です。
Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。（無料）
