介護予防支援に関する指定等手続きについて（各種様式）

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

★令和6年4月8日更新

介護給付費算定に係る体制届出書

※市町村町から都道府県知事への進達書となっておりますが、事業者から市町村長への届出書と読み替えて使用してください。

★令和6年4月8日更新

別紙3ー2 [Excelファイル／24KB]

勤務形態一覧表

★令和6年4月8日更新

​標準様式1 [Excelファイル／92KB]

管理者経歴書

★令和6年4月8日更新

​標準様式2 [Excelファイル／18KB]

平面図

★令和6年4月8日更新

​標準様式3 [Excelファイル／12KB]

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

★令和6年4月8日更新

標準様式5 [Excelファイル／11KB]

誓約書

★令和6年4月8日更新

標準様式6 [Excelファイル／25KB]

介護支援専門員一覧

★令和6年4月8日更新

標準様式7 [Excelファイル／11KB]

関係市町村並びに他の保健・医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容

★令和4年2月1日更新

​参考様式10 [Excelファイル／18KB]

暴力団関与のない旨の誓約書兼承諾書

★令和4年2月1日更新

​参考様式11-2 [Excelファイル／29KB]

遅延理由書兼誓約書

★令和4年2月1日更新

参考様式12-2 [Wordファイル／30KB]