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臨時特別給付金(家計急変世帯)申請書

印刷ページ表示 更新日:2022年5月20日更新 <外部リンク>

 住民税非課税世帯等に対する臨時特別給付金のうち、家計急変世帯に該当する方は、下記申請書を印刷または市コールセンターへ郵送請求し、必要書類を添えて提出してください。
 ※ 国の要領改正に伴い、令和3年1月~12月の収入減少による家計急変世帯分の申請は令和4年5月31日までとなります。上記期間の収入減少による家計急変の申請をご検討されている方は、ご注意ください。 なお、世帯全員の令和4年度住民税均等割が新たに非課税となった世帯で、給付対象と見込まれる世帯には、給付金の受取に必要な確認書等を送付させていただく予定です。(既に本給付金を受給された世帯は対象外です。)詳しくは内容が決まり次第、このホームページ等でご案内いたします。

申請書のダウンロード

必要書類について

 上記、(1)・(2)と合わせて、

   (3)『申請・請求者本人確認書類』の写し
    例:運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード(表面)、
     年金手帳、介護保険証、パスポート等

   (4)『受取口座を確認できる書類』の写し
    例:通帳やキャッシュカード

   (5)『申請・請求者の世帯の状況を確認できる書類』の写し
    例:戸籍謄本、住民票等

   (6)『令和3年中の収入の見込額』または『任意の1か月の収入』の状況を確認できる書類の写し
    例:(令和3年中の収入の見込み額)源泉集める票、確定申告書等
     (任意の1か月の収入)給与明細等

   (7)令和3年1月1日以降、複数回転居した方『戸籍の附票』の写し
  ※申請手続き等を代理人に委任する場合に、代理人の本人確認書類の写しと合わせて提出してください。

問い合わせ先

市臨時特別給付金専用コールセンター

  電話番号  0120-238-778

  受付時間  平日の9時00分~17時00分

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